Вопрос выбора орального антикоагулянта при фибрилляции предсердий

Вопрос выбора орального антикоагулянта при фибрилляции предсердий

Рассмотрим характеристику новых антикоагулянтов при применении для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий на основании непрямого сравнения с варфарином, поговорим о клинико-фармакологическая характеристике новых оральных антикоагулянтов, разберем стратегию назначения антикоагулянтов

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Было много рекомендаций, которыми пользовались врачи для лечения фибрилляций предсердий. Первые рекомендации были получены в 2014 году, далее они обновлялись. На данный момент у врачей последние рекомендации, которые были приняты в 2018 году.

Естественное течение фибрилляций предсердий

Эта картинка дает представление о естественном течении фибрилляций предсердий. Представлена классификация фибрилляций: есть фибрилляции пароксизмальные (возникшие у пациента впервые и требующие госпитализации), есть фибрилляции персистирующие и длительно персистирующие, когда ритм может восстановиться до 7 суток или же эти эпизоды повторяются с восстановлением ритма. Есть постоянная форма фибрилляции предсердий, когда принимается врачом решение совместно с пациентом о том, что смысла нет восстанавливать ритм, т.к. ритм часто сбивается или есть органические изменения сердца, которые способствуют неудержанию синусового ритма и сохраняется постоянная форма фибрилляций предсердий.
Острый коронарный синдром может манифестировать как на пароксизмальной форме, так и на персистирующей и на длительно персистирующей. В связи с чем существуют сложности с выбором дальнейшей терапии, с выбором антиагрегантов, с выбором новых оральных антикоагулянтов.
Кроме того, необходимо лечить сопутствующие заболевания. Кроме назначения антикоагулянтов, необходимо контролировать ЧСС. Сдерживание ЧСС – стратегия контроля ритма. Далее используют антиаритмические средства. И если терапевтические мероприятия неуспешны или же врач принимает решение, что пациенту необходимо хирургическое лечения, тогда принимается решение о проведении аблации.

Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, ассоциированная с фибрилляцией предсердий

Отправной точкой назначения антикоагулянтов является оценка риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc. Присвоены определенные баллы различным состояниям -сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, инсульт /ТИА/СЭ в анамнезе, сосудистые заболевания, возраст. Если пациент набирает 2 балла, это однозначно использование антикоагулянтов. Если 0 баллов, то антикоагулянты можно не назначать. Если это 1 балл – решение принимается индивидуально в зависимости от других сопутствующих заболеваний и других факторов риска.
Следующая шкала – это шкала кровотечения HAS-BLED. Шкала необходима для того, чтобы оценить, насколько пациент может быстро дать кровотечение. Эта шкала не отменяет шкалу CHA2DS2-VASc, т.е. если пациент в высоком риске кровотечения, но по шкале CHA2DS2-VASc у него бальность достаточная, чтобы назначить оральные антикоагулянты, то необходимо их назначить с учетом рисков кровотечения. Это может быть гастропротекция, снижение дозы.

Оральные антикоагулянты назначаются при неклапанной фибрилляции предсердий. Если у пациента стоит механический клапан или у него есть умеренный или тяжелый митральный стеноз, тогда новые оральные антикоагулянты не используются, и пациент будет принимать Варфарин. Если у пациента нет механического клапана и умеренного/тяжелого митрального стеноза, тогда состояние пациента оценивается по шкале CHA2DS2-VASc. Оценивается бальность. Если 0 баллов – терапия не требуется, если 2 балла – однозначно терапия показана, если 1 балл – принимаются решения индивидуально. Кроме новых оральных антикоагулянтов обсуждается варфарин и могут рассматриваться окклюзионные устройства ушка левого предсердия у пациентов с явными противопоказаниями для ОАК (IIbC).

Характеристика новых антикоагулянтов при применении для профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий на основании непрямого сравнения с варфарином

В активном арсенале есть Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан. Причем Дабигатран есть в дозе 110 и 150 мг, Ривароксбан в дозе 20 и 15 мг, Апиксабан в дозе 5 и 2,5 мг.
Когда проводились исследования по каждому препарату, их сравнивали с Варфарином. Выяснилось, что каждый из новых оральных антикоагулянтов лучше Варфарина. Были эффективны не хуже Варфарина в эффективности, в снижении риска инсульта или системной эмболии. Все исследуемые препараты снижали количество внутричерепных кровоизлияний. Снижение общей смертности было показано только у Апиксабана. Снижение, так называемых «больших кровотечений» показал Дабигатран в дозе 110 мг и Апиксабан. Снижение и «больших» и «малых кровотечений» показал Дабигатран в обеих дозировках и Апиксабан. Увеличение ЖКТ кровотечений был у Дабигатрана в дозе 150 мг и Ривароксабана.
Кроме того, при проведении исследования оценивалась приверженность пациента к приему препарата. Прекращение приема было и у Дабигатрана, и у Ривароксабана. У Апиксабана прекращения приема не было.
Сравнение с аспирином было только у Апиксабана, который показал, что является более эффективным, чем аспирин без увеличения риска ЖКТ кровотечений.

Клинико-фармакологическая характеристика новых оральных антикоагулянтов
Дабигатран является прямым ингибитором тромбина, Апиксабан и Ривароксабаном — прямые ингибиторы Х фактора, т.е. последние являются препаратами одной группы, у них одинаковый механизм. Максимальную концентрацию они все достигают через 3 часа. Период полужизни у Дабигатрана чуть больше – 12- 17 часов, у Апиксабана и Ривароксабана чуть меньше – 9-14 часов. Выводятся по разному: дабигатран – 80% почками, Апиксабан – 25% почками и 75% фекалиями, Ривароксабан 30% почками и 70% фекалиями. Поэтому Апиксабан и Ривароксабан возможно использовать при снижении скорости клубочковой фильтрации.
Дозы: Дабигатран — 150 мг х 2 р/сут, 110 мг х 2 р/сут.
Апиксабан — 5 мг х 2 р/сут.
Ривароксабан — 20 мг х 1 р/сут. (после еды)
Эти дозы прописаны для нормальной функции почек, если функция почек снижается, то Апиксабан можно использовать в половинной дозе 2 раза и Ривароксабан 15 мг однократно.

Показание для снижения дозы:

Дабигатран — ESC – 110 мг х 2 р/сут:
• возраст ≥ 80 лет
• риск кровотечения ≥ 3 баллов по шкале HAS-BLED
• клиренс креатинина 30-49 мл/мин
США – 75 мг х 2 р/сут.

Апиксабан — 2,5 мг х 2 р/сут:
• риск кровотечения ≥ 3 баллов по шкале HAS-BLED
• клиренс креатинина 15-30 мл/мин

Ривароксабан — 15 мг х 1 р/сут:
• риск кровотечения ≥ 3 баллов по шкале HAS-BLED
• клиренс креатинина 15-49 мл/мин

В ретроспективном когортном исследовании ARISTOPHANES Эликвис© продемонстрировал более высокую эффективность и безопасность по сравнению с Ксарелто© и Прадакса© . Включено около 500 000 пациентов с НФП.

Популяция пациентов:
466 991 пациента с неклапанной фибрилляцией предсердий, сгруппированных в когорты, исходно уравненные по степени риска, включая демографию, сопутствующие заболевания, сумму баллов по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, сравнили сначала с ВАРФАРИНОМ:

ПОАК – варфарин
• Апиксабан – варфарин
n = 100 977
• Дабигатран – варфарин
n = 36 990
• Ривароксабан – варфарин
n = 125 068

А потом взяли эти группы и сравнили между собой:

ПОАК – ПОАК
• Апиксабан – дабигатран
n = 37 314
• Апиксабан – ривароксабан
n = 107 236
• Дабигатран – ривароксабан
n = 37 693

При необходимости проведения кардиоверсии у пациента, который не получал антикоагулянты и у которого фибрилляция предсердий пароксизмальная, менее 2-х суток и недостаточно данных для назначения новых оральных антикоагулянтов, но возможно рассмотреть использование гепарина перед проведением кардиоверсии. Прием как минимум за 4 часа до кардиоверсии.
Если фибрилляция предсердий уже более 2-х суток, тогда нужно начинать прием новых оральных антикоагулянтов, но обязательно проведение ЧПЭхоКГ для исключения тромбов в левом предсердии. Если поздняя кардиоверсия (фибрилляция предсердий больше 48 часов), то пациент спокойно подготавливается к кардиоверсии в течение 3 недель принимает антикоагулянты. После кардиоверсии он продолжает принимать новые оральные антикоагулянты, как минимум месяц. Далее после окончания месяца приема антикоагулянтов проводится оценка по шкале CHA2DS2-VASc и если он нуждается в последующей оральной антикоагулянтной терапии, то терапия проводится. Если шкале 0 баллов, тогда прием прекращается.
Если пациенту проводят ЧПЭхоКГ и выявляется тромб в левом предсердии, то необходимо отложить проведение кардиоверсии и проводится более продолжительная антикоагулянтная терапия с повторным ЧПЭхоКГ. Рассматривается стратегия перевода на гепарин или продолжение приема новых оральных антикоагулянтов. Подготовка перед кардиоверсией лучше Ривароксабаном.

Если пациент уже получал новые оральные антикоагулянты в течение 3-х недель, и ему необходимо восстановить ритм. Необходимо удостовериться, что приверженность к лечению у пациента была. Это надо зафиксировать в медицинской документации. Если приверженность высокая, врач может проводить кардиоверсию. Если есть сомнения, то высокий риск тромбообразования — необходимо провести ЧПЭхоКГ для исключения тромба в левом предсердии.

Стратегия назначения антикоагулянтов
Если пациент перенес стентирование, необходимо оценивать риск по шкале HAS-BLED (шкала кровотечений). После стентирования пациент должен получать двойную антиагрегантную терапию (аспирин и клопидогрел). Если у него еще есть фибрилляция предсердий, пациент должен принимать новые оральные антикоагулянты, то речь идет о тройной антикоагулянтной терапии.
Если риск кровотечения невысокий, пациент получает тройную антикоагулянтную терапию в течение 6 месяцев. Потом он переходит на двойную терапию, оставив оральный антикоагулянт и либо аспирин, либо клопидогрел. Когда заканчивается год пациент пожизненно остается на монотерапии оральными антикоагулянтами.

Если риск кровотечения высокий, то тройная терапия проводится в течение 1-го месяца и дальше пациент переводится на двойную терапию. Оставив оральный антикоагулянт и аспирин или клопидогрел до первого года. Далее он переводится на пожизненную терапию оральными антикоагулянтами.

Если у пациента АКШ, тогда он остается на двойной терапии – оральный антикоагулянт и аспирин или клопидогрел.

При остром коронарном синдроме оценивается риск кровотечения. Пациент получает тройную терапию в течение 3-х месяцев, далее он переходит на двойную антикоагулянтную терапию. И через год пациент переходит на монотерапию оральными антикоагулянтами.

Дабигатран используется в дозировке 150 мг 2 раза в день. Если клиренс креатинина начинает снижаться и становится менее 50 мл/мин до 30 мл/мин, то назначается в дозе 150 два раза или в дозе 110 мг два раза. Менее 30 мл/мин Дабигатран не используется.

Ривароксабан в дозе 20 мг, если клиренс креатинина снижается от 50 мл/мин до 15 мл/мин возможем переход на дозу 15 мг.

Апиксабан 5 мг два раза или 2,5 мг два раза при клиренсе креатинина до 30 мл/мин

Выходит четвертый оральный антикоагулянт Эдоксабан, который тоже возможен к использованию с низким клиренсом креатинина от 30 мл/мин до 15 мл/мин.

Пропущен прием:
Пропущенная доза может быть принята до истечения 50% интервала дозирования:
Прием 2 р/д: принять пропущенную дозу в течение 6 часов после запланированного приема. В противном случае следует принять следующую запланированную дозу.
Прием 1 р/д: принять пропущенную дозу в течение 12 часов после запланированного приема. В противном случае следует принять следующую запланированную дозу.

Принята двойная доза:
Прием 2 р/д: пропустить следующую запланированную дозу и возобновить прием 2 р/д через 24 часа.
Прием 1 р/д: продолжать прием по обычной схеме.

Пациент не уверен, принял ли препарат:
Прием 2 р/д: продолжать прием по обычной схеме.
Прием 1 р/д: (принять еще одну дозу), затем продолжать прием по обычной схеме.

Передозировка:
Рекомендуется госпитализация.

Кровотечение на фоне приема новых оральных антикоагулянтов
Небольшие кровотечения – отложить или отменить следующую дозу орального антикоагулянта. Пересмотреть сопутствующие препараты. Если нет рисков, тогда можно пересмотреть выбор орального антикоагулянта либо поменять дозу.
Если кровотечения нежизнеугрожающее – поддерживающая терапия:
Механическая компрессия
Эндоскопический гемостаз
Хирургический гемостаз
Восполнение жидкости
Переливание эритроцитов
Переливание тромбоцитов
Транексамовая кислота
Поддержание диуреза
Для дабигатрана – применение идаруцизумаба.

Пациенты, которые перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку и принимали антикоагулянты, возобновление прием новых оральных антикоагулянтов можно уже через день после развития транзиторной ишемической атаки. Если пациент сохраняет легкий неврологический дефицит, то возобновить терапию оральными антикоагулянтами можно через 3 дня. Если сохраняется умеренный неврологический дефицит, то в среднем пациент может вернуться к приему антикоагулянтов через неделю. Если сохраняется тяжелый неврологический дефицит, то тогда через 2 недели пациент может вернуться к приему новых оральных антикоагулянтов. Исключается геморрагический инсульт (МРТ или КТ).

Риск желудочно-кишечного кровотечения в КИ III фазы при применении ПОАК
Только Эликвис (Апиксабан) в стандартной дозе не увеличивает риск большого ЖКК

Читайте также:  Тест по повести А П Платонова Сокровенный человек

Зарегистрированные показания к применению ЭЛИКВИС
• Профилактика венозной тромбоэмболии у пациентов после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава.
• Профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, имеющих один или несколько факторов риска (таких, как инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, возраст 75 лет и старше, артериальная гипертензия, сахарный диабет, сопровождающаяся симптомами хроническая сердечная недостаточность (функциональный класс II и выше по классификации NYHA). Исключение составляют пациенты с тяжелым и умеренно выраженным митральным стенозом или искусственными клапанами сердца.
• Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА.

Источник

Фибрилляция предсердий. Антикоагуляция. Рекомендации 2018 г.

ОБНОВЛЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ РИТМА СЕРДЦА ПО АНТИКОАГУЛЯЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ, 2018 г.

Антикоагулянтные препараты, не влияющие на активность витамина К (новые оральные антикоагулянты — НОАК), или прямые антикоагулянты, являются альтернативой препаратам — антагонистам витамина К (АВК) для проведения антикоагулянтной терапии и профилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий (ФП). Их рассматривают как препараты выбора, особенно у пациентов, для которых выбор антикоагулянтного средства предстоит сделать впервые.

Термин «антикоагулянты — не антагонисты витамина К (НОАК)» является общепризнанным и рекомендован к применению Европейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology) наряду с имеющим хождение термином «прямые пероральные антикоагулянты», являющимся синонимом. Данные термины могут быть взаимно заменимыми, если речь идет об ингибировании фактора Ха, апиксабане, эдоксабане и ривароксабане или прямом ингибиторе тромбина — дабигатране.

НОАК по сравнению препаратами, влияющими на активность витамина К, имеют лучшее соотношение эффективность/безопасность, прогнозируемый антикоагулянтный эффект, и при этом отсутствует необходимость рутинного лабораторного контроля состояния коагуляции. Отмечено меньшее влияние пищевых и лекарственных ингредиентов на активность НОАК по сравнению с таковым у препаратов АВК.

Несмотря на вышедшее в 2015 г. руководство, регламентирующее применение НОАК, в котором обсуждаются общие принципы их назначения, внимания их конкретному клиническому использованию уделяется мало. Более того, мало внимания уделено такому важному практическому аспекту, как участившееся в последнее время назначение антикоагулянтных препаратов врачами различных специальностей: кардиологами, неврологами, гериатрами, врачами общей практики и многими другими поставщиками медицинских услуг, — в повседневной клинической практике, что требует унификации подходов.

Основываясь на этих предпосылках, Европейская ассоциация сердечного ритма (European Heart Rhythm Association — EHRA) приняла решение координировать единый способ информирования врачей об использовании НОАК, что и послужило поводом создания обновленных рекомендаций. Работа выполнена группой исследователей и клиницистов под руководством Яна Стеффеля (Jan Steffel, Department of Cardiology, University Heart Center Zurich, Zurich, Switzerland), Цюрих, Швейцария, которая определила 20 конкретных клинических сценариев, для которых были сформулированы практические ответы на основе имеющихся доказательств. Ее результаты опубликованы в «Европейском журнале сердца» («European Heart Journal») и размещены на сайте EHRA в 2018 г.

1. Возможные условия применения НОАК

НОАК рекомендованы к применению для профилактики развития инсульта при ФП неклапанной этиологии. Как показывают многочисленные рандомизированные исследования, эффективность НОАК для профилактики тромботических осложнений при ФП неклапанной этиологии имеет меньший риск геморрагических осложнений и сопоставимый с АВК антикоагулятный эффект. Строго говоря, термин «неклапанная ФП» исключает наличие механических клапанов сердца или умеренного/выраженного стеноза митрального отверстия исключительно ревматической этиологии. Наиболее общие показания к применению НОАК приведены в табл. 1.

Для исключения терминологической путаницы термин «неклапанная болезнь» рекомендовано заменить термином «специфическая клапанная болезнь сердца». На сегодня предложена классификация клапанных поражений ЕНRA (Evaluated Heartvalves, Rheumatic or Artificial), сопутствующих развитию ФП, регламентирующая показания к назначению антикоагулянтных препаратов. В связи с принятой классификацией выделяют пациентов с клапанной болезнью 1-го типа и клапанной болезнью 2-го типа. Первые (1-й тип) — это патология клапанов, обусловленная ревматическими заболеваниями, вторые (2-й тип) — дегенеративными изменениями соединительных клапанных структур.

Клиническое состояние Условия (возможность) для использования НОАК
Наличие механических протезов клапанов сердца Противопоказано применение
Умеренный или выраженный стеноз митрального клапана (ревматической этиологии) Противопоказано применение
Минимальная или умеренная патология собственного клапана сердца (аортальный стеноз либо недостаточность, митральная недостаточность при его дегенеративном изменении) НОАК одобрен к применению во всех исследованиях
Выраженный стеноз аортального клапана Данных недостаточно

2. Клиническая тактика начала применения НОАК

Выбор антикоагулянта для терапии и показания к назначению. Определение показаний к антикоагулянтной терапии и выбор одного из препаратов: НОАК или АВК

Назначать НОАК пациенту с ФП необходимо с учетом показателя риск/польза. Склоняясь к назначению того или иного препарата, необходимо руководствоваться рекомендациями экспертных групп, в данном случае EHRA. При назначении НОАК в обязательном порядке необходимо учитывать состояние функции почек, поскольку все НОАК могут приводить к нарушению их функции. Обязателен учет показателя клиренса креатинина. НОАК являются препаратами первой линии для профилактики тромбоэмболических осложнений при ФП неклапанной этиологии. В отдельных ситуациях возможен переход к приему НОАК после неэффективного применения АВК, а также когда международное нормализованное отношение (МНО) не превышает субоптимальных значений.

EHRA отдает предпочтение НОАК в профилактике инсульта у пациентов с ФП по сравнению с АВК, особенно если речь идет о впервые возникшей потребности выбора антикоагулянтного препарата (рекомендация: класс I, уровень доказательности A).

Выбор оптимальной дозы НОАК

Для всех известных на сегодня НОАК определение оптимальной дозы и ее коррекция являются ключевой задачей в лечении. Правила их назначения различны и определяются регламентирующими документами в зависимости от страны. Это существенно влияет на унификацию определения дозы. Тем не менее назначение препарата необходимо проводить в соответствии с рекомендациями и в оптимальной дозировке. На безопасность приема препарата существенно влияет возраст пациента, масса тела, функция почек и печени, наличие сопутствующей патологии, а также дополнительно принимаемые лекарственные препараты.

Назначение гастропротекторных препаратов для профилактики желудочно-кишечных кровотечений при приеме НОАК не обосновано и имеет значение лишь в ситуации назначения антитромбоцитарных препаратов и АВК.

Важным моментом правильной организации приема антикоагулянтных препаратов пациентом является контроль со стороны обученного медицинского персонала. Разработанная унифицированная карта контроля приема НОАК считается действенным инструментом. Она доступна на сайте EHRA. Контроль дозы препарата и ее коррекция рекомендуются не реже 1 раза в месяц и повторно после изменения назначения через 3 мес. Все изменения должны быть строго документированы для доступности в случае необходимости другим специалистам. У пациентов в возрасте старше 75 лет и при нарушении функции почек может потребоваться более частая коррекция. Риск кровотечения необходимо оценивать по шкале HAS-BLED, которая хорошо себя зарекомендовала и имеет достаточную доказательную базу. Основные вопросы для внесения в опросник представлены в табл. 2.

Тестовый вопрос Очередность/кратность медицинского контроля Комментарий
1. Приверженность На каждом визите Инструктируйте пациента о необходимости предоставления карты на каждом приеме для внесения необходимых данных об особенностях приема препарата.

Настаивайте на важности соблюдения строгого графика приема препарата.

Настаивайте на соблюдении приверженности приему препарата (отдельная коробочка для препарата; напоминание в смартфоне и т.п.).

— возраст ≥75 лет (или при приеме дабигатрана), ослабленные либо при наличии опухолей;

— при клиренсе креатинина ≤60 мл/мин; повторный осмотр через 10 мес.

А) подбор наиболее оптимального НОАК;

3. Обеспечение соблюдения предписанного приема перорального антикоагулянта

Строгое соблюдение предписанного режима приема НOAК имеет решающее значение в поддержании гипокоагуляции, поскольку антикоагулянтный эффект снижается спустя 12–24 ч после последнего приема. Для контроля степени коагуляции традиционные тесты по измерению плазменных и общих коагуляционных факторов не могут в полной мере отражать степень изменений коагуляции, поскольку меняются значительно позже, спустя 24–48 ч. Поэтому традиционные коагуляционные тесты имеют меньшее значение, чем при контроле коагуляционных изменений, возникающих при приеме ВКА, и рутинно не выполняются. Таким образом, рутинное определение изменений коагулограммы при приеме НОАК не проводят, за исключением тех ситуаций, когда это строго регламентировано: возраст ≥75 лет; почечная недостаточность; сопутствующие коморбидные состояния и у ослабленных пациентов.

Несмотря на отсутствие данных о наиболее эффективной cхеме приема НОАК для профилактики развития тромботических осложнений, необходимо применять все имеющиеся способы для повышения приверженности лечению у пациентов с ФП. В случае низкой приверженности лечению НОАК либо нежелания пациента принимать препараты необходимо рассмотреть вопрос о постоянном приеме препаратов АВК.

4. Переход от приема НОАК к применению АВК и наоборот

А. Назначение НОАК при планировании терапии АВК

Поскольку процесс снижения уровня МНО при приеме АВК занимает длительный промежуток времени (5–10 дней) и может характеризоваться большими индивидуальными различиями, оба препарата назначают сочетанно до того момента, пока МНО не достигнет терапевтического значения.

Учитывая, что НОАК могут искажать реальный показатель МНО, его величину измеряют при каждом последующем приеме препаратов (НОАК). Как только МНО достигнет желаемого значения, прием НОАК прекращают и оставляют только АВК, а уровень МНО контролируют в течение месяца до достижения стабильных показателей (2,0–3,0). Такая антикоагулянтная стратегия позволяет минимизировать риск развития инсульта и снизить частоту кровотечений. В тех ситуациях, когда применение НОАК в начале приема АВК невозможен, необходимо рассмотреть применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), особенно у тех категорий пациентов, у которых риск тромбоэмболических осложнений чрезвычайно высок.

Инициация применения НОАК при отмене приема АВК

Прием НOAК может быть начат сразу же после того, как МНО достигнет ≤2,0. Если МНО составляет 2,0–2,5, то прием может быть начат при отсутствии угрозы кровотечения, но лучше это осуществить на следующий день. Для МНО >2,5 необходимо учитывать фактическое значение МНО, принимая во внимание период полураспада АВК: аценокумарол — 8–24 ч, варфарин — 36–48 ч, фен­прокумон — 120–200 ч (6 дней). Для оперативности управления процессом при назначении конкретного антикоагулянта используют такую схему: прием НОАК возможен при МНО ≤3 для ривароксабана, ≤2,5 — для эноксабана и ≤2 — для апикабана и дабигатрана.

Б. Перевод пациентов, получающих НОАК, на прием парентеральных гепаринов

Парентеральное введение нефракционированного гепарина и НМГ может быть начато во время приема следующей дозы НОАК.

В. Прием НОАК может быть начат спустя 2–4 ч после прекращения введения нефракционированного гепарина

Начало приема НОАК при прекращении введения НМГ совпадает по времени с предстоящим его введением. Необходимо помнить, что у пациентов с почечной недостаточностью период полувыведения НМГ удлиняется!

Альтернативным вариантом может быть применение НОАК в два приема для снижения повышенной концентрации препарата в плазме крови из-за неудовлетворительной функции почек или же увеличение интервала между приемами.

Г. НОАК и прием ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела

НОАК могут назначаться сразу же после прекращения приема антиагрегантов, если ситуация не требует дальнейшего их приема.

Лекарственные взаимодействия при назначении антикоагулянтной терапии при ФП, а также при недостаточности почек и печени

Поглощение, распределение, обмен веществ и выделение различных НОАК обобщены в предыдущей версии руководства. При этом важным механизмом взаимодействия для всех НОАК является значительное перераспределение препарата после всасывания в желудочно-кишечном тракте и связывание с P-гликопротеином (P-gp). Это приводит к повышению концентрации препарата в плазме крови, а также снижению почечной экскреции. Поскольку механизм взаимодействия НОАК с другими лекарственными формами может приводить к повышению концентрации НОАК в плазме крови, их назначение необходимо корректировать, исходя из конкретной клинической ситуации. Ниже в табл. 3 приведены соответствующие лекарственные взаимодействия и клинические ситуации, вызывающие повышение уровня НОАК в плазме крови.

При заболевании печени назначение любой антикоагулянтной терапии ассоциировано с серьезными предосторожностями. И, следовательно, все четыре НОАК могут быть противопоказаны при коагулопатии и клинически значимом риске кровотечения, особенно при циррозе. В этой ситуации необходимо пользоваться классификацией Чайлда — Пью (табл. 4).

Ситуация при передозировке НОАК

В зависимости от клинического течения передозировки НОАК необходим ряд последовательных действий:

  • если возможно, дождаться естественного снижения концентрации препарата в крови, при этом возможно поддержание форсированного диуреза;
  • антидотом для дабигатрана является идаруцизумаб (моноклональные антитела), обладающий высоким сродством к дабигатрану;
  • неспецифическая поддержка гемостаза с использованием концентратов факторов коагуляции.

Необходимо помнить, что использование свежезамороженной плазмы крови не считается обоснованным, равно как и применение витамина К и протамина при условии, что дефицит витамина К не выявлен, а гепарин не применялся.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Источник

Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий тесты с ответами

А.В. Рудакова

Выбор антиаритмических препаратов при фибрилляции предсердий: данные доказательной медицины
«ФАРМиндекс-Практик» выпуск 10 год 2006 стр.29-36 Предложения производителей и поставщиков, описания из «Энциклопедии лекарств» по упоминаемым в статье препаратам:

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее часто встречающийся у взрослых пациентов тип аритмии. ФП — заболевание преимущественно пожилых пациентов: частота ее выявления удваивается каждые 10 лет, начиная с 55-летнего возраста. В настоящее время возраст около 70% пациентов находится в диапазоне от 65 до 85 лет. Ситуация осложня-ется тем, что прочие заболевания сердца (поражения митрального клапана, артериальная гипертензия — АГ, сердечная недостаточность — СН, ишемическая болезнь сердца — ИБС) отсутствуют лишь у 10% пациентов. Частота госпитализации по поводу ФП возросла в США за период с 1985 по 1999 гг. в 2,5 раза. Частота наиболее серьезного осложнения ФП — инсульта составляет 5-7% в год, хотя адекватная антикоагуляция позволяет снизить ее до 1% [Singh, 2003].

Основа лечения и профилактики осложнений ФП — контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС), адекватная антикоагуляция и контроль сердечного ритма.

Контроль ритма или контроль частоты?

Один из вопросов, активно обсуждавшихся в последнее время в медицинской печати, — какой подход более оправдан — контроль ритма или контроль частоты сокращений желудочков ? Проведен ряд клинических испытаний, целью которых являлось решение этого вопроса (табл. 1).

Результаты мета-анализа их результатов [de Denus et al., 2005] позволяют говорить о сравнимой эффективности этих стратегий (общая смертность — 13,0% в группе контроля ритма и 14,6% в группе контроля частоты; p=0,09). При этом контроль ЧСС влечет за собой снижение частоты госпитализаций и характеризуется меньшим количеством побоч-ных эффектов по сравнению с контролем ритма. Частота ишемического инсульта и каче-ство жизни, по результатам мета-анализа, достоверно не различаются. В то же время, в ряде исследований (Hot Cafe, PIAF) переносимость нагрузки в группе контроля ритма бы-ла несколько выше. Показано и улучшение переносимости нагрузки при контроле ритма у пациентов с сопутствующей СН (субанализ исследования AFFIRM) [Chung et al., 2005].

Основные преимущества и недостатки этих подходов представлены в табл. 2.

В настоящее время контроль частоты с адекватной антикоагуляцией — оптимальная стратегия, применимая у большинства пациентов с ФП. Целевой уровень ЧСС варьирует в зависимости от возраста. Как правило, ЧСС должна поддерживаться в пределах 60-90 ударов/мин в покое и 90-115 ударов/мин при нагрузке.

Если говорить об отдельных группах пациентов, преимущества контроля частоты были продемонстрированы у пациентов старше 65 лет, а также у пациентов без застойной сердечной недостаточности или с ИБС (исследование AFFIRM) [Snow et al., 2003]. В ис-следовании RACE выявлена тенденция с увеличению общей смертности при контроле ритма у пациентов с АГ и женщин [Rienstra et al., 2005]. В то же время, контроль ритма может рассматриваться как предпочтительная стратегия у отдельных пациентов, исходя из выраженности симптомов, переносимости нагрузки и с учетом мнения самого пациента.

Что касается выбора препарата, применяемого для контроля частоты, доказательства эффективности как в покое, так и при нагрузке существуют для бета-адреноблокаторов (атенолола и метопролола) и блокаторов медленных кальциевых каналов (дилтиазема и верапамила). Дигоксин эффективен лишь у пациентов, находящихся в состоянии покоя, и поэтому его использование рекомендуется только в качестве второй линии терапии. В случае отсутствия эффекта монотерапии, можно рекомендовать исполь-зование дигоксина с дилтиаземом, атенололом или бетаксололом, так как эффективность данных комбинаций также была подтверждена контролируемыми исследованиями [Snow et al., 2003].

Фармакологическая кардиоверсия

Каким образом можно осуществить кардиоверсию при пароксизме ФП?

Прежде всего, необходимо учитывать достаточно высокую вероятность спонтаной конверсии, достигающую 76-92% за 48 ч (табл. 3) [Capucci et al., 2003]. Эффектив-ность электрической кардиоверсии составляет около 90%. Риск тромбоэмболии в случае электрической и медикаментозной кардиоверсии сравним.

Часто возникает вопрос, нужна ли антиаритмическая терапия до проведения электрической кардиоверсии. Из 8 РКИ, посвященных решению этого вопроса, в 7 не было выявлено увеличения эффективности при использовании хинидина, пропафенона или соталола. Одно исследование показало увеличение эффективности при использовании ибутилида, но при этом увеличился риск возникновения желудочковых аритмий. Таким образом, в настоящее время предварительное использование антиаритмических препаратов можно считать нецелесообразным.

Что касается фармакологической кардиоверсии, мета-анализ РКИ [McNamara et al., 2003] показал, что наиболее надежным эффектом в данной клинической ситуации обладают ибутилид, пропафенон и амиодарон. Менее надежные доказательства имеются в отношении хинидина, доказательства же эффективности в данной ситуации соталола, по данным мета-анализа, явно недостаточны.

Какова оптимальная длительность антиаритмической терапии после кардиоверсии? В качестве иллюстрации к ответу на этот вопрос приведем результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, включавшего 161 пациента с персистирующей (длительность > 72 ч) ФП [Channer et al., 2004]. В исследовании сравнивали короткий курс амиодарона после кардиоверсии (200 мг/сут 8 недель) и длительный курс — 52 недели. В обоих случаях до осуществления электрической кардиоверсии назначали амиодарон в дозе 400 мг 2 р. в сутки в течение 2 недель.

Результаты исследования (табл. 5) показали, что краткосрочный курс достоверно не отличается по эффективности от длительного курса. Вследствие этого, во многих случаях можно ограничиться 8 неделями.

Необходимо отметить, что одно из важнейших ограничений при осуществлении кардиоверсии — достаточно высокая частота рецидивов. Так, даже при использовании максимально эффективного препарата — амиодарона — синусовый ритм удается поддержать в течение года лишь у 50-73% пациентов.

Поддерживающая антиаритмическая терапия

Если симптомы ФП существенно ухудшают качество жизни пациентов, а вследствие этого, стратегия поддержания частоты сердечных сокращений неоптимальна, выбор антиаритмика должен, в первую очередь, определяться наличием сопутствующих заболеваний и возможными побочными эффектами препарата (табл. 6). Амиодарон характеризу-ется максимальной эффективностью, но при этом и максимальной выраженностью некар-диальных побочных эффектов (легочная токсичность, гипо- и гипертиреоидизм). В то же время, он наиболее безопасен у пациентов с СН и гипертрофией левого желудочка. У па-циентов с ИБС наиболее безопасные варианты антиаритмической терапии — амиодарон и соталол.

Один из наиболее дискуссионных вопросов — выбор антиаритмиков у пациентов с сердечной недостаточностью. В рекомендациях ACC/AHA по лечению СН (2005) указано, что только амиодарон и дофетилид (в России не зарегистрирован) не оказывают негатив-ного влияния на выживаемость пациентов с СН. Действительно, исследование SCD-HeFT, включавшее 2521 пациента с ХСН II-III класса по NYHA (ФВЛЖ Ј 35%) и продолжавшееся в течение 45,5 мес., показало, что амиодарон не влияет на общую смертность по сравнению с плацебо (28% vs 29%) [Bardy et al., 2005]. В ряде исследований показано не только антиаритмическое действие амиодарона, но и увеличение ФВЛЖ при его применении у пациентов с СН.

В то же время, в рекомендациях указывается, что амиодарон не должен рассматриваться в качестве рутинного компонента терапии пациентов с СН. При этом, однако, он остается наиболее безопасной и эффективной альтернативой в тех случаях, когда анти-аритмическая терапия необходима для предотвращения рецидивов ФП или симптомати-ческих желудочковых аритмий. Другие антиаритмики, за исключением бета-адреноблокаторов, редко используются при СН, но иногда могут применяться, если амио-дарон неэффективен или отменяется из-за токсических эффектов

Мета-анализ 35 РКИ по поддержанию синусового ритма после кардиоверсии при ФП [McNamara et al., 2003] показал, что частота желудочковых аритмий максимальна при назначении хинидина (табл. 7). Наиболее безопасный в этом плане препарат — амиодарон. Несмотря на выраженные побочные эффекты, именно для него характерна минимальная частота отмены или снижения дозы.

Отдельно проанализирована эффективность антиаритмических препаратов после электрической кардиоверсии (табл. 8).

Очевидно, что и в этом случае максимальной эффективностью обладает амиодарон.

Одно из последних исследований, в котором сравнивалась эффективность амиодарона и соталола в качестве поддерживающей терапии после кардиоверсии (SAFE-T), включало 665 пациентов с персистирующей формой ФП [Singh et al., 2005]. Результаты исследования представлены в табл. 9.

В популяции в целом амиодарон оказался достоверно более эффективным по сравнению с соталолом. Анализ в субпопуляции пациентов с ИБС также выявил тенденцию к увеличению промежутка времени до рецидива ФП при применении амиодарона, хотя различия не достигали степени статистической достоверности. Одновременно результаты исследования показали, что восстановление и поддержание синусового ритма достоверно повышают качество жизни и переносимость нагрузки. В популяции в целом амиодарон оказался достоверно более эффективным по сравнению с соталолом. Анализ в субпопуляции пациентов с ИБС также выявил тенденцию к увеличению промежутка времени до рецидива ФП при применении амиодарона, хотя различия не достигали степени статистической достоверности. Одновременно результаты исследования показали, что восстановление и поддержание синусового ритма достоверно повышают качество жизни и переносимость нагрузки.

Антиаритмические препараты в кардиохирургии

Отдельный вопрос — использование антиаритмиков у кардиохирургических пациентов. В рекомендациях по профилактике и лечению послеоперационной ФП в кардиохи-рургии (American College of Chest Physicians Guidelines, 2005) говорится о том, что выбор антиаритмика при ФП должен определяться характеристиками пациента. У пациентов со сниженной функцией ЛЖ при ФП без необходимости срочной электрической кардиовер-сии целесообразно использовать амиодарон. У пациентов с ИБС без СН рекомендовано использование соталола или антиаритмиков 1А класса. Что касается контроля частоты, I линия терапии послеоперационной ФП — бета-адреноблокаторы, II линия — блокаторы медленных кальциевых каналов [Martinez E., 2005].

В качестве средств профилактики ФП у пациентов после кардиохирургических вмешательств эффективны бета-адреноблокаторы, соталол и амиодарон [Bradley D. et al., 2005].

Так, ретроспективное когортное исследование, включавшее 2046 пациентов (Хартфордский госпиталь, США), показало, что периоперационное назначение амиодарона снижает частоту послеоперационной ФП (23,1% vs 29,9% в группе контроля; р=0,05) и длительность госпитализации (на 3,0 дня; р=0,003) [Perkerson et al., 2005].

Мета-анализ 15 исследований, включавших 2941 пациента, также показал, что назначение амиодарона позволяет достоверно снизить частоту послеоперационной ФП, инсульта и длительность госпитализации (табл. 10) [Gillespie et al., 2005].

Открытым остается вопрос об оптимальной продолжительности профилактики ФП. Большинство протоколов исследований предусматривали назначение антиаритмиков в течение 4-6 недель.

Анализ результатов проспективного рандомизированного исследования, включав-шего 129 пациентов с впервые возникшей после аортокоронарного шунтирования ФП и восстановленным синусовым ритмом, показал, что недельный курс по эффективности не уступает 6-недельному (через 10 недель — 82% и 88% пациентов с синусовым ритмом, со-ответственно) [Izhar et al., 2005].

В заключение необходимо отметить, что к настоящему времени созданы и новые антиаритмические препараты, применимые при ФП, которые в ближайшее время могут появиться на российском фармацевтическом рынке. К ним, в частности, относится анти-аритмик III класса дронедарон, близкий к амиодарону по эффективности, но являющийся более безопасным.


1. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult-Summary Article. A Report of the American College of Cardiol-ogy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46:1116-1143.

2. Bardy G., Lee K., Mark D., et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter-Defibril-lator for Congestive Heart Failure // N. Engl. J. Med. 2005; 352: 225 — 237.

3. Bradley D., Creswell L., Hogue C., et al. Pharmacologic Prophylaxis. American College of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery // Chest 2005;128:39S-47S

4. Capucci A., Aschieri D. Antiarrhythmic drug therapy: what is certain and what is to come // European Heart Journal Supplement 2003; 5 (Suppl. H): H8-H18.

5. Channer K., Birchall A., Steeds R., et al. A randomized placebo-controlled trial of pre-treatment and short- or long-term maintenance therapy with amiodarone supporting DC cardioversion for persistent atrial fibrillation // Eur. Heart J. 2004; 25: 144 — 150.

6. Chevalier Ph., Durand-Dubief A., Burri H., Cucherat M. Amiodarone versus placebo and class ic drugs for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41:255-262.

7. Chung M., Shemanski L., Sherman D., et al. Functional Status in Rate- Versus Rhythm-Control Strategies for Atrial Fibrillation. Results of the Atrial Fibrillation Follow-Up In-vestigation of Rhythm Management (AFFIRM) Functional Status Substudy // J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46:1891-1899.

8. de Denus S., Sanoski C., Carlsson J., et al. Rate vs Rhythm Control in Patients With Atrial Fibrillation. A Meta-analysis // Arch. Intern. Med. 2005;165 (3):258-262.

9. Gillespie E., Coleman C., Sander S., et al. Effect of Prophylactic Amiodarone on Clinical and Economic Outcomes After Cardiothoracic Surgery: A Meta-Analysis // Ann. Phar-macother. 2005; 39: 1409 — 1415.

10. Iqbal M., Taneja A., Lip G., Flather M. Recent developments in atrial fibrillation // BMJ 2005; 330: 238-243.

11. Izhar U., Ad N., Rudis E., et al. When should we discontinue antiarrhythmic therapy for atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting? A prospective randomized study // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129:401-406.

12. Martinez E., Bass E., Zimetbaum P. Pharmacologic Control of Rhythm. American Col-lege of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery // Chest 2005; 128: 48S-55S.

13. Martinez E., Epstein A., Bass E. Pharmacologic Control of Ventricular Rate. American College of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of Postop-erative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery // Chest 2005;128:56S-60S

14. McNamara R., Tamariz L., Segal J., Bass E. Management of atrial fibrillation: review of the evidence for the role of pharmacologic therapy, electrical cardioversion, and echocar-diography // Ann. Intern. Med. 2003; 139: 1018-1033.

15. Perkerson K., Gillespie E., White C., et al. Impact of prophylactic amiodarone on length of hospital stay, stroke, and atrial fibrillation after cardiothoracic surgery // Pharmaco-therapy 2005; 25(3): 320-4.

16. Rienstra M., Van Veldhuisen D., Hagens V. Gender-Related Differences in Rhythm Control Treatment in Persistent Atrial Fibrillation. Data of the Rate Control Versus Elec-trical Cardioversion (RACE) Study // J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46: 1298-1306.

17. Singh B. Atrial fibrillation: epidemiologic considerations and rationale for conversion and maintenance of sinus rhythm // J. Cardiovasc. Pharmacol.Ther. 2003; 8 Suppl 1: S13-26.

18. Singh B., Bramah N., Singh S. et al. Amiodarone versus Sotalol for Atrial Fibrillation // New England Journal of Medicine 2005; 352 (18): 1861-1872.

19. Snow V., Weiss K., LeFevre M., et al. Management of newly detected atrial fibrillation: a clinical practice guideline fron the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians // Ann. Intern. Med. 2003; 139: 1009-1017.

Источник



Современная антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

Современная антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) диагностируется примерно у 2% людей в общей популяции, и ее распространенность неуклонно увеличивается из-за старения населения. Наиболее тяжелым осложнением ФП является инсульт, риск развития которого можно значимо снизить с помощью приема пероральных антикоагулянтов [1].

Modern anticoagulant therapy in atrial fibrillation patients

Nadezhda Kalinina,
«RM Analytics»

The atrial fibrillation (AF) is detected in almost 2% of the general population, and its prevalence is continuously rising as the population is aging. Stroke is the most severe complication of AF and its risk can be significantly reduced by using oral anticoagulants [1].

До недавнего времени варфарин был практически безальтернативным вариантом для длительной антикоагулянтной терапии пациентов с неклапанной ФП и венозными тромбоэмболическими осложнениями, а также другими заболеваниями, которые обуславливают необходимость продолжительного приема антикоагулянтов. Однако применение варфарина в клинической практике осложняется многочисленными взаимодействиями с лекарственными препаратами и пищевыми продуктами, а также необходимостью постоянного контроля показателей коагуляции. Наличие этих существенных недостатков при терапии варфарином сподвигло научное сообщество к созданию альтернативы варфарину. Так и были созданы прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК), которые на данный момент, согласно клиническим рекомендациям по ФП 2020 г., являются препаратами первой линии при неклапанной фибрилляции предсердий [2]. Зарегистрированными в РФ препаратами данной группы являются ривароксабан (Ксарелто ® ), апиксабан (Эликвис ® ) и дабигатрана этексилат (Прадакса ® ) [2].

Согласно данным IQVIA, по итогам 9 мес. 2020 г. лидером в АТС-группе B01 «Антитромботические препараты» по объему продаж стал препарат Ксарелто ® (МНН ривароксабан), достигнув 12,7 млрд руб., что эквивалентно 3,7 млн упаковок (табл. 1).

Таблица 1. Топ-5 по объему продаж ЛП в АТС-группе 2-го уровня B01 «Антитромботические препараты», январь – сентябрь, 2020 г.

Рейтинг ТН (корпорация) Объем продаж, млрд руб. (оптовые цены)
1 Ксарелто ® (Bayer Healthcare) 12,7
2 Эликвис ® (Pfi zer) 5,5
3 Прадакса ® (Boehringer I) 5,3
4 Брилинта ® (Astrazeneca) 4,9
5 Кардиомагнил ® (Stada) 3,6

Источник: IQVIA, все каналы (оптовые цены)

Более того, анализ рынка антикоагулянтов (табл. 2) за первые 9 мес. 2019 и 2020 гг. показал значительный прирост продаж антикоагулянтов в размере 11,96 млрд руб., при этом более 60% прироста пришлось на льготный сегмент (+8,13 млрд руб.).

Таблица 2. Анализ рынка антикоагулянтов, 2019–2020 гг., руб.

ТН 2019 г. * 2020 г. * Прирост 2019/2020 гг.
Все каналы Льготный сегмент Все каналы Льготный сегмент Все каналы Льготный сегмент
Ксарелто ® 7 582 813 876 781 767 931 12 742 012 141 5 208 346 473 5 159 198 265 4 426 578 542
Прадакса ® 3 331 295 867 567 865 761 5 301 341 594 2 776 013 436 1 970 045 727 2 208 147 675
Эликвис ® 3 050 835 720 83 171 028 5 464 574 004 1 475 495 680 2 413 738 284 1 392 324 652
НМГ 3 786 958 502 187 618 463 6 034 741 528 282 275 191 2 247 783 026 94 656 728
Варфарин 259 450 955 20 766 454 255 431 039 28 578 651 -4 019 916 7 812 197
Гепарины 784 475 599 685 804 929 380 893 2 309 949 144 905 294 1 624 145
Весь рынок антикоагулянтов 18 795 830 521 1 641 875 442 30 754 481 200 9 773 019 380 11 958 650 679 8 131 143 938

* Период анализа: январь – сентябрь соответствующего года.

Источник данных: аналитический отчет IQVIA

Вместе с тем Ксарелто ® не только продолжает занимать лидирующую позицию в льготном лекарственном обеспечении, но и увеличил долю в общем объеме антикоагулянтов на первые 9 мес. 2020 г., достигнув доли рынка, равной 53% (рис. 2).

Ксарелто ® – это пероральный прямой ингибитор фактора Ха, который применяется для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП, для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, а также по другим показаниям [3–5].

Ксарелто ® является лидером по продажам среди ПОАК и обладает широкой доказательной базой в различных клинических ситуациях. Благоприятный профиль эффективности и безопасности Ксарелто ® обусловлен снижением риска инсульта/системной эмболии и жизнеугрожающих кровотечений по сравнению с варфарином у пациентов с неклапанной ФП, в т.ч. пожилого и старческого возраста, что было продемонстрировано в крупном рандомизированном клиническом исследовании ROCKET AF и исследованиях реальной клинической практики [6–7].

Доверие, основанное на данных РКИ, широкой программе проспективных наблюдательных исследований с высокой доказательной ценностью и собственном опыте применения препарата врачами различных специальностей, способствовало тому, что Ксарелто стал самым назначаемым ПОАК в России 1 [8].

Кроме того, Ксарелто ® является единственным ПОАК, терапия которым при добавлении к ацетилсалициловой кислоте (АСК) продемонстрировала снижение риска значимых сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой смерти и смерти от всех причин у пациентов со стабильным течением ИБС или заболеванием периферических артерий по сравнению с монотерапией АСК [9]. Помимо этого, Ксарелто ® также является единственным ПОАК, зарегистрированным в РФ для использования после острого коронарного синдрома, протекавшего с повышением уровня кардиоспецифических биомаркеров, с целью профилактики сердечно-сосудистых событий и смерти от них [3, 10].

Традиционно в подавляющем большинстве случаев пациенты, нуждающиеся в антитромботической терапии, приобретают лекарственные препараты за свой счет, за исключением небольшой категории пациентов, имеющих право на бесплатные лекарственные препараты по федеральной программе ОНЛП или региональной программе РЛО [11, 12]. В 2019 г. доля Ксарелто ® в продажах по льготе составила 48%, тогда как доля других ПОАК была значительно меньше (35% – Прадакса ® и 5% – Эликвис ® ) в общем рынке антикоагулянтов (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение продаж антикоагулянтов в льготном сегменте рынка в 2019 г., % (январь – сентябрь)

Распределение продаж антикоагулянтов в льготном сегменте рынка в 2019 г., % (январь – сентябрь)

Источник данных: аналитический отчет IQVIA

Однако с целью снижения сердечно-сосудистой смертности и увеличения средней продолжительности жизни c января 2020 г. в РФ стартовала программа (далее – Программа) по вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий среди пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК: инсульты и транзиторные ишемические атаки), инфаркт миокарда, а также после сердечно-сосудистых вмешательств (стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование и катетерная абляция) [13]. В течение года после перенесенного события или хирургического вмешательства пациенты получают лекарственную терапию бесплатно.

В рамках Программы Ксарелто ® – единственный ПОАК, имеющий показание для профилактики не только инсульта среди пациентов с ФП, но и сердечно-сосудистых событий и смерти от них у пациентов без ФП после ОКС, а также для профилактики атеротромботических осложнений и смерти у пациентов с ишемической болезнью сердца или заболеванием периферических артерий [3–5, 14]. Благодаря широте показаний, доказанным клиническим преимуществам, обеспечивающим комплексную защиту пациентов с высокими сердечно-сосудистыми рисками, а также удобству применения, способствующему высокой приверженности терапии, Ксарелто ® стал лидером по объему закупок в рамках Программы и в канале льготного лекарственного обеспечения в целом (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение продаж антикоагулянтов в льготном сегменте рынка в 2020 г., % (январь – сентябрь)

Распределение продаж антикоагулянтов в льготном сегменте рынка в 2020 г., % (январь – сентябрь)

Источник данных: аналитический отчет IQVIA [15]

Разработка и внедрение таких программ – существенный шаг на пути дальнейшего развития в стране системы управления сердечно-сосудистым рисками, которая направлена на эффективное использование ресурсов здравоохранения и снижение сердечно-сосудистой смертности в РФ.

1 За период 2019 г. Ксарелто ® суммарно занимает первое место в назначениях врачей следующих специальностей: кардиологов, хирургов, терапевтов/врачей общей практики – в 21 городе РФ среди брендов ATX «B01A A Антагонисты витамина К», «B01A F Прямые ингибиторы фактора Ха» и «B01A E Прямые ингибиторы тромбина».

Источник